本问卷分别对慢性前列腺炎引起的疼痛或不适。对排尿的影响，以及对生活质量的影响进行评估。患者根据过去一星期的情况，回答以下问题，并记下每题的得分数。

　　1.是否经历过以下事件?(经历过为1分，没有为0分，记下总分为本题得分)

　　A排尿时有尿道烧灼感或疼痛
　　B在性高潮(射精)后或性交时有疼痛或不适

　　2.在下述部位有过疼痛或不适吗?(有过为1分，没有为0分，记下总分为本题得分)

　　A会阴部(肛门与外生殖器之间)
　　B睾丸
　　C阴茎头部(与排尿无关)
　　D膀胱或耻骨区域

　　3.(继上题)疼痛或不适经常发生吗?

　　A从未　0分
　　B少数几次　1分
　　C有时　2分
　　D多数时候　3分
　　E几乎总是　4分
　　F总是　E分

　　4.(继上题)下列哪一个数字能描述疼痛或不适的“平均程度”?(“0”表示无疼痛，依次递增到严重的“10”，表示可以想象到严重的疼痛，所选的数字即本题的得分)

　　0　1　2　3　4　5　6　7　8　9　10

　　5.排尿结束后，是否经常有排尿不尽感?

　　A根本没有　0分
　　B 5次中不足1次　1分
　　C少于一半次数　2分
　　D大约一半次数　3分
　　E超过一半次数　4分
　　F几乎总是　5分

　　6.在排尿后两小时内，是否感到又要排尿?

　　A根本没有　0分
　　B 5次中不足1次　1分
　　C少于一半次数　2分
　　D大约一半次数　3分
　　E超过一半次数　4分
　　F几乎总是　5分

　　7.患病后是否影响日常工作?

　　A没有　0分
　　B几乎没有　1分
　　C有时　2分
　　D许多时候　3分

　　8.是否总是想到症状存在?

　　A从未　0分
　　B几乎未　1分
　　C有时　2分
　　D许多时候　3分

　　9.在以后的日常生活中，如果这些症状总伴随着你，你的感觉怎么样?

　　A很快乐　0分
　　B快乐　1分
　　C大多数时候满意　2分
　　D满意和不满意都有　3分
　　E大多数时候不满意　4分
　　F不高兴　5分
　　G难受　6分

　　自我评估　第1—4问题测评的是疼痛或不适症状，总分0—21分。其中，第1—2题为疼痛部位，总分0—6分;第3题为疼痛频率，总分0—5分：第4题为疼痛的严重程度，总分0—10分。第5—6问题是关于排尿症状的.总分0—10分。第7—9问题是病情对生活质量的影响，总分0—12分。

　　以上自我评估方法，并不是用于判断是否患有慢性前列腺炎，而是在被医生诊断为前列腺炎的情况下，判断病情严重程度或治疗效果。得分越高，表明病情越严重，总分下降表示病情有所好转或治疗有效。